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期待企业家和慈善家在社会健康保险领域再打响第二枪——关于社会
作者:admin      发布时间:2019-04-14

  然而,由于“微医保”和“相互宝”是商业健康保险(互助)产品,同样具有传统商业健康保险(互助)产品的先天不足:

  一是越是迫切需要得到医疗健康保障的弱势人群越是得不到保障。由于“微医保”和“相互宝”没有政府投资,那么经办机构为了规避风险,已生病和更容易生病,更需要帮助的老弱病残人群却被排除在保险(互助)之外。“微医保”和“相互宝”对年龄和健康状况都有明确要求:“微医保”规定,30天-60岁以外,已患有癌症、尿毒症、肝硬化等若干重大疾病和更容易造成伤残职业的人群没有购买该产品的资格;“相互宝”也规定,30天-58岁以外,近两年内有连续服药超过30天或连续住院超过15天,目前正在接受住院治疗或医生建议住院治疗,尤其是既往或目前有肿瘤、脑出血、心脏疾病、胃功能不全、肝炎(包括肝炎病毒携带者)、肝硬化、类风湿性关节炎、2级和以上高血压、糖尿病、帕金森氏病、癫痫、精神病、艾滋病、艾滋病毒携带或性病等几十种疾病和症状的人群,没有资格购买该产品的资格。仅肝炎病毒携带者、糖尿病和高血压人群,每种人群在全国均数以亿计,再加上58岁以上的老人,能保障的人群范围极其有限。

  二是保险(互助)经办机构无法克服医院普遍存在的过度医疗和造假骗保,以及公立医院的“大锅饭”机制所带来的低效率等问题。业内人士都知道,无论是费用补偿型(即报销型)的医疗险,还是费用固定给付型(即赔偿型)的重疾险,都必须有医院介入,而这些医院都不是马云和马化腾等企业家和慈善家自己创办的,即便是马云先生创办的“未来医院”也仅仅是马云先生运用互联网技术(即支付宝),与某些医院合作,让患者挂号、缴费等服务更方便些;尽管马云和马化腾等企业家的团队研发的人工智能医疗,也仅能在一定程度上提高医疗效率和质量,但因对医院并没有管控权,医院和医生为了自己的利益,保险(互助)经办机构很难克服类似社会医疗保险中的医院和医生的过度医疗和造假骗保现象,同样这会导致医疗健康保险金的浪费和流失,让“微医保”和“相互宝”的保险(互助)金得不到合理、充分的利用,同样会让客户的服务质量严重缩水。

  越是迫切需要得到医疗健康保障的弱势人群越是得不到保障,这完全不符合马云和马化腾等企业家,尤其是慈善家的做事风格,也完全违背了他们进军医疗健康保险服务领域的初衷。企业家,尤其是慈善家的初衷是,用他们的大爱和担当普惠广大民众,尤其是老弱病残者,而不是去歧视和排斥那些已有疾病和更容易生病的。同时马云和马化腾等企业家也完全明白我国现有的医疗服务领域存在体制和机制的种种弊端给医疗健康保险事业发展所带来的不利影响,需要通过政府和社会力量进行改进和完善。

  可以肯定,出售“相互宝”和“微医保”等商业医疗健康保险(互助)产品,这应当只是企业家和慈善家进军医疗健康保险领域打响的第一枪,接下来将在医疗健康保险领域打响的第二枪:由商业医疗健康保险领域向社会医疗健康保险领域进军。因为只有进军社会医疗健康保险领域,才能让更多包括老弱病残等弱势人群在内的广大民众获得比现在性价比更高的医疗健康保障,进而真正体现企业家和慈善家的大爱和责任担当,才能帮助政府推动全国“三医”(医保、医疗和医药)领域的真正改革与创新。

  那么,企业家和慈善家进军社会健康保险领域的这第二枪如何打?笔者根据二十年的医改实践和理论研究体会,认为目前最合理、最有效的方法是从创办“四合一”健共体(即健康共同体,简称健共体)开始。

  “四合一”健共体(原称医联体,也称医共体)是笔者于2014年提出的医改建议(最初文章刊登在国家财政部财政科学研究所2014年6月第40期《财政研究简报》等刊物上)。“四合一”健共体有以下四个“合二为一”:1.大医院与社区医疗卫生机构合二为一(即建立紧密型综合性医疗集团);2.点菜与买单合二为一(即保费实行按人头付费,也称保费自负盈亏);3.防病与治病合二为一(即将医疗保险上升为健康保险);4.乐于与善于合二为一(既乐于又善于现代医院管理技术和既乐于又善于利用“互联网+”)。之所以将“四合一”医联体改称为“四合一”健共体,是因为“健共体”比“医联体”和“医共体”更贴切、更准确。

  “四合一”健共体模式的其核心作法是“紧密型综合性医疗集团+健康保险按人头付费”。于2015年开始试点的深圳罗湖医共体模式和安徽天长医共体模式的核心作法也是“紧密型综合性医疗集团+健康保险按人头付费”。试点取得明显成效,并得到国务院领导和国家有关部门的充分肯定,近年来已在全国全面推广。“四合一”健共体模式与罗湖和天长医共体模式的根本区别是,前者主张由市场来推动,所以居民有选择健共体和其它医疗机构签约的自由,而后者更依赖行政手段来推动,所以居民没有选择医共体和其它医疗机构签约的自由。由于过度行政化,所以罗湖和天长医共体模式的优势很难充分发挥出来。如果由企业家和慈善家等社会力量来创办健共体,必然是选择由市场来推动的“四合一”健共体模式。为了让企业家和慈善家及其团队能深入了解“四合一”健共体,笔者就“四合一”健共体的有关问题论述如下:

  1、企业家和慈善家开始可在全国选择若干县或地级市,建立既有大医院,又有众多社区医疗卫生服务网点的紧密型、综合性的健康共同体(也称医疗健康服务集团)。开始可在全国建几家,如果效果理想再逐步扩大范围,最后再建全国连锁“四合一”健共体,并建全国性医疗中心。

  2、企业家和慈善家可以充分利用先进的互联网移动医疗技术和人工智能技术武装“四合一“健共体,建立包括远程医疗在内的全国互联网医疗健康服务信息系统,实行线上线、政府应允许城乡居民(含镇职工,下同)带上政府的保费补贴、个人缴纳的保费以及政府的预防保健等费用,自主选择当地任何一家自己满意的健共体签约,签约期满后有续签和另选其它健共体(医共体)签约的自由。由政府相关机构将健康保险基金定期拨付给居民所签约的健共体。保费由健共体自负盈亏(即实行健康保险按人头付费)。

  4、“四合一”健共体承担签约居民的门诊和住院(包括基本医保、大病保险、医疗救助等),以及预防保健、健康教育和健康管理等。签约居民接受上述服务时,预防保健、健康教育和健康管理应免费享受;医疗服务由患者按一定比例个人付费(比例标准可参照当地现有其它医保定点医院的标准制定),随着政府的补贴力度加大,患者个人付费的比例逐步缩小。类似地震和非典等重大突发公共卫生事件所发生的费用由政府承担。

  5、建“四合一”健共体主要是通过租赁和托管方式,充分利用当地现有大量闲置的医疗卫生资源,而不是重新建大楼和购设备(以降低投资成本和风险)。

  6、健共体(医共体)在任何地方都不能一家独大,“四合一”健共体也一样,必须公平、公正的与其它健共体(医共体)或其它医疗机构竞争。

  概括起来,建“四合一”健共体的关键点是:紧密型综合性医疗健康集团 + 医保钱跟人走 + 保费自负盈亏 + 签约用脚投票 + 互联网 + 政府严管质量。

  “四合一”健共体不仅马云先生和马化腾先生可以办,其他互联网及商业保险业巨头也可以同时办。办这种健共体,必须是具有雄厚经济实力、强大互联网平台、强烈社会责任感和良好公信力的企业和企业家,尤其是慈善家。

  也许有人会问:现有全国已有大量的大小医疗机构,而且已有不少的医联体和医共体,还有必要让马云和马化腾等企业家和慈善家来建“四合一”健共体吗?答案是肯定的,其理由至少有以下12条:

  近年来,国家对医联体,尤其是对医共体建设和发展十分重视。罗湖和天长医共体模式国家已在全国推广,并取得一定成效。然而,由于一方面现有医共体的普遍作法是居民没有选择医共体签约的自由;另一方面目前还没有实力相当的非公立医共体与现有的公立医共体抗衡,因而现有的公立医共体完全处于垄断地位。垄断必然导致低效率,所以罗湖和天长医共体模式的优势并未充分发挥出来。如果当地有一家由企业家和慈善家创办的实力强大的“四合一”健共体,并让居民都有选择健共体(医共体)签约的自由,那么当地其它医共体就会感受到竞争压力,这种压力就会成为其它医共体提高工作效率和服务质量的强大动力。

  长期以来,围绕医保控费,政府出台了一系列措施,如药品集中招标采购、药品“零差率”、限制“药占比”和“耗占比”、制定基药目录、派医保经办人员长驻医院督查等。可是结果,“按下葫芦浮起瓢”,药价依然一直虚高,过度医疗(尤其是过度检查)和造假骗保依然屡禁不止。尽管今年在中央对卫生系统实行高压反腐的大政治背景下,政府的集中招标药价降幅较大,但到时医院能否足量采购,药企的药品是否会断供,患者是否能及时用得上药,依然是个未知数。虽然近年来政府、企业及个人的医保筹资负担在逐步加重,可是依然有许多地方的医保基金入不敷出。尤其是在《我不是药神》放映后,许多高价救命药进入了医保目录,在让许多癌症患者吃得起药的同时,也进一步加重了医保基金的支付压力。

  如果让企业家和慈善家建“四合一”健共体,让其保费自负盈亏(即让健共体“自己点菜自己埋单”),那么“四合一”健共体就会自觉控制药价虚高,自觉控制过度医疗和造假骗保。这样就用不着麻烦政府组织药品集中招标采购,用不着麻烦政府制定那么多药品使用目录,用不着麻烦政府搞药品“零差率” 、“药占比”和“耗占比”,也用不着医保经办机构派人长驻医院进行督查等。总之,即便在没有上述行政干预的情况下,政府的医保基金风险也会是零。所以,控费用不着政府操心,政府需要操心的只是如何监督和保障居民的医疗健康服务质量。

  为实行分级诊疗,国家有关部门发了不少文,出台了包括加大政府对基层医疗机构投资力度,提高在基层看病的报销比例等措施。可是结果:政府的钱往下走,病人却往上走。其根本原因是基层吸引不了医疗人才,也留不住医疗人才,所以基层首诊,分级诊疗,建立家庭医生制度都困难重重。

  如果有企业家和慈善家建“四合一健共体”,马云和马化腾等企业家有灵活的用人和薪酬机制,如果觉得强基层是关键,首先,会用优厚的待遇吸引和留住医疗人才在基层工作;同时,通过互联网移动医疗技术指导基层提高服务能力;更关键的是,在马云和马化腾等企业家的队伍中不可能像在基层公立医疗机构一样养懒人和庸人,而能者上庸者下一定是常态,在这种优胜劣汰的环境中,无论是专科医生还是全科医生,都会通过努力学习来提高自己的业务能力。只要基层的服务能力强了,就能吸引和留住患者在基层首诊。只要能吸引和留住患者在基层首诊,建立家庭医生制度,实行双向转诊和分级诊疗应都不是问题。

  由于“四合一”健共体内的各级医疗机构都是利益共同体,实行双向转诊,在体制和机制上都没有任何障碍。尤其当“四合一健共体”建立了全国医疗中心后,类似《流感下的北京中年》中的重病患者就不会为找不到合适的转诊医院而犯难。

  有专家说过,如果一个鱼池只有几条鱼死了,是鱼自身的问题;如果这个鱼池的鱼都死了,那肯定是鱼池的问题。笔者还认为,如果鱼仅死在公家的鱼池里,而私人的鱼池都不死鱼,那么问题产生的主要原因不是鱼自身的问题,而是公家鱼池的生存环境有问题。我们有许多医疗和医管精英,仅在公立医院因腐败问题而倒下,而民营医院却极少甚至没有出现这种问题,这说明公立医院的生存环境有问题。

  私欲是人的本性,可以说,医界除白求恩大夫外人人都有私欲。只要外部环境合适,私欲就有可能演变成贪欲,贪腐案就在所难免。正好公立医院给了医疗和医管精英这种外部环境:一方面,由于公立医院不是“老板”(即政府官员和政府委任的院长)自已的“孩子”,而是别人(大家)的“孩子”,对其“孩子”的关爱度十分有限,因而“孩子”更容易受到伤害,所以大家把公立医院和国有企业都比作是“唐僧肉”;另一方面,由于医疗和医管精英具有较多的处方权和管理权,“常在河边走,那有不湿鞋”,所以公立医院院长和热门科室主任都成了高风险职业。而私立医院却不同,因为医院是老板自己亲生的“孩子”,对“孩子”的关爱有加,绝不允许任何人去伤害它。尽管医疗和医管精英在民营医院同样会有私欲,但因老板对其“孩子”看得紧,这些精英的私欲很难变成贪欲。

  如果“四合一”健共体不是政府投资,而是社会投资,那么马云和马化腾等企业家一定会把他的健共体当成自己的“孩子”,绝对不会让其成为“唐僧肉”,那么给医疗和医管精英的选项仅有一个:将自己的智慧和精力都用在健共体的发展上,从而获得相应的正当回报。这在客观上起到了保护我国一大批医疗和医管精英的作用。

  2015年有人写了一篇论某某移动医疗企业倒掉的文章,当时在全国业界和学界引起广泛关注。这篇文章反映当时有不少好的移动医疗企业,尽管他们很正规,也很努力,但最终也不得不倒掉。为什么?由于政府不仅担心医疗服务的安全性,而且担心医保基金的安全性,所以一直不敢轻易开通移动医疗的医保支付。可是我国的医保资源中有90%以上的社会医保资源(包括基本医保、大病保险及医疗救助)都由政府控制,如果没有政府的医保支付,绝大多数互联网移动医疗企业都得饿死;再加上我国医疗机构之间基本上都是处于信息孤岛状态,所以我国医疗健康领域“互联网+”的建立和发展一直不顺利。

  如果有企业家和慈善家建“四合一”健共体,尤其当建成全国性连锁“四合一”健共体后,那么该健共体就能建立全国系统内互通互联的医疗健康信息平台,就能把系统内大大小小医疗机构的信息孤岛打通。同时,由于该健共体是实行保费自负盈亏,政府就不用担心医保基金的安全问题;再由于该健共体系统内是线上与线下结合,政府也不用担心医疗服务的安全问题,那么政府完全可以放心让“四合一”健共体在全面应用互联网移动医疗技术的同时全面开放医保支付。这样,“互联网+”的作用就能在“四合一”健共体得到充分发挥,进而带动“互联网+”在我国医疗健康服务领域的全面、快速发展。

  长期以来,我国的医疗市场基本上由公立医院垄断。由于公立医院是由政府举办,尤其是基层公立医院基本上由政府包办包养,都没有破产倒闭风险,所以大多数公立医院不重视成本核算和工作效率,更多的只是跟着行政主管部门的文件走,缺少适合自身需要的,科学、有效的管理制度和管理方法。

  如果由企业家和慈善家建“四合一”健共体,由于该健共体既不是政府举办,更没有政府包养,如果运行成本大于签约居民的人头费收入,健共体就得亏本,亏损严重就得破产倒闭。所以该健共体:一方面必须重视成本核算,想方设法控制浪费,另一方面必须重视医疗和医保服务质量,吸引和留住更多居民签约。要达到这两个目标,就必须提高医院管理水平,而要提高医院管理水平,就只能实行医院职业化管理,而不是依赖上级主管部门发文指导。

  应当说,中央对发展我国社会办医已给足了政策,可是社会办医发展并不理想。其原因,除了有些地方的政府部门对政策的落实并未完全到位;另一个原因是我国的非公立医疗机构自身的行为不规范,尤其是还有不少私立医疗机构通过虚假广告和坑蒙拐骗创收,给社会办医造成严重的负面影响。

  相对而言,医疗行为不规范的更多是私立小医院、小诊所。因其投资小,更注重眼前利益,也就更有可能急功近利;而民营大医院,尤其是大型民营医疗集团,因投资大,更注重长远利益,因而更重视医院形象和社会影响。所以常被媒体报道打虚假广告和搞坑蒙拐骗的,更多是“打一枪换一个地方”的私立小诊所和“挂羊头卖狗肉”的公立医院科室租赁者。虽然某某系在全国的民营医院中占有很大的市场份额,但因他们是各立山头,力量分散,绝大多数依然是一些小老板。因投资小,即便在一个地方搞砸了,损失也不大,大不了再改头换面在另一个地方接着干。

  此外,由于私立医院的逐利欲望比公立医院更加强烈,加之医保又具有“张三和李四共花王五的钱,不花白不花”的机制,因而更有可能导致医患合谋骗保。骗保虽然公立医院也有,但相对而言,私立比公立更多。

  如果由企业家和慈善家建“四合一”健共体,情况会绝然不同,除了企业家和慈善家的社会责任感外,同样是因其需要巨额投资,因而更注重长远利益,绝不会为了眼前利益通过不正当行为而违规创收。同时,由于“四合一”健共体是保费自负盈亏,患者看病是用健共体自己的钱,如果管理者脑子没病,绝不会干骗保的傻事。这样,尽管“四合一”健共体不是公立的,但其维护医疗卫生公益性的作用不会比现在的公立医院差。这样,“四合一”健共体就一定能为全国的非公立医院重新树立一个正面形象。

  近年来,我国的医患关系一直得不到改善,患者对医生普遍不信任,常常把医生的善意意见和建议理解成违背良心的恶意创收。尽管国家已出台了处理医患矛盾的法律规定,可是伤医甚至杀医事件依然频发。这究竟是什么原因?除了是与极少数当事人的个人素质不高,以及政府有关部门对事件处置不当或不及时有关外,更多的应当是不合理的医疗和医保管理体制和机制所造成的。比如,我国一直以来未能改变的“医院自己点菜让别人买单,不点白不点”的不合理医疗和医保运行机制,导致过度医疗(包括过度开药、检查和手术等)这一客观事实,进而导致患者对医生和医院的不信任,即便是医生的善意意见和建议,患者和家属也持怀疑、防患甚至抵触心理。由于过度医疗导致不少患者不堪重负,如果加之医疗效果不好,甚至导致患者致残甚至死亡的情况发生,患者及其家属的情绪极有可能失控。还比如,由于一直无法形成分级诊疗制度,许多大医院因人满为患,“四长一短”(即挂号、候诊、缴费和取药时间长,而看病时间太短)现象导致,一方面让医患双方身心疲惫,另一方面让医患双方缺少交流和勾通时间,这更容易让矛盾一触即发。再比如,我国的公立医院具有难以克服的“大锅饭”机制导致不些医务人员的服务热情不高,让患者不得不想方设法找关系看病,如果没有个人关系,患者的就医体验不爽,也容易激发医患矛盾。由此可知,医患矛盾的责任更多不在医患双方,而在于不合理的医疗和医保管理体制和机制。

  如果由企业家和慈善家建“四合一”健共体,首先,因健共体是保费自负盈亏,不会有过度医疗,患者的看病负担会明显减轻;同时,因是社会办医,没有“大锅饭”机制,医务人员的服务态度会明显改善;再者,因在健共体内能更好的实行分级诊疗,患者看病没有“四长一短”,医患双方有充分交流和勾通的时间和条件。这样,医患关系将会有极大的改善,伤害和杀医事件将会得到最有效的控制。

  现在有一个很普遍的观点:在经济发达地区,应鼓励和支持社会办医;而在边远贫困地区不适合社会办医,只能由政府亲自办医。而笔者认为,无论是经济发达地区,还是边远贫困地区都应当鼓励和支持社会办医。因为医疗行业和其它行业一样,只要需方有消费需求并有购买能力,供方有适当利润,当地的医疗市场也能建立和发展起来。在医疗行业,边远贫困地区与其它地区唯一不同的是,居民的医疗购买能力不足,但只要政府对边远贫困地区实行财政倾斜政策,较大幅度提高当地居民医疗保险和医疗救助的财政补贴标准,那么边远贫困地区与其它地区居民医疗购买能力的差别也就不复存在。

  现在之所以边远贫困地区依然缺医少药,并不是当地居民的医疗购买能力不强,而只是因为当地政府处于两难困境:一方面,在边远贫困地区办公立医疗机构,因生活条件艰苦,医疗机构招聘不到更留不住医疗人才;另一方面,如果政府鼓励边远贫困地区发展私立医疗机构,但政府又无法控制因私立医疗机构的逐利动机导致的过度医疗和医患合谋骗保行为,不敢轻易放开私立医疗机构的医保支付。而如果医保支付受限,在私立医疗机构看病的人就会更少,其收入也更有限,那么私立医疗机构也就无力聘请医疗人才。如果没有医疗人才,那么即便政府帮边远贫困地区把病房建得再漂亮,医疗设备配备得再先进,依然改变不了边远贫困地区的缺医少药现状。

  如果有马云和马化腾等企业家和慈善家建“四合一”健共体,那么边远贫困地区政府现在面临的两难困境将不复存在。因为:第一,“四合一”健共体是社会办医,机制比政府更灵活,随时可以通过各种优惠待遇吸引医疗人才安心在边远贫困地区执业,还随时可以调动全国“四合一”健共体系统内的医疗人才到边远贫困地区轮流执业;第二,“四合一”健共体可通过先进的远程医疗技术,弥补生活条件艰苦、交通不便地区医疗服务网点数量和人才不足的缺陷;第三,“四合一”健共体因是保费自负盈亏,尽管是非公立性质,政府用不着担心因其逐利动机导致过度医疗和医患合谋骗保,政府完全可以放心开通医保支付;第四,当“四合一”健共体建立全国医疗中心后,边远贫困地区的重病患者也能通过转诊或远程医疗技术,享受到全国最优质的医疗资源。这样,就能很快改变边远贫困地区的缺医少药局面,帮助国家早日实现“健康扶贫”目标。

  由上可知,采用建“四合一”健共体的“健康扶贫”方式,其所发挥的关键作用,并不是依赖企业家和慈善家的善款投入,而是依靠“健康扶贫”体制和机制的创新。

  在学界已有不少专家建议我国应学习古巴、印度和俄罗斯,实行全民免费医疗;广大民众也对此十分关注并在热切期盼;政府自然也希望能满足国民的愿望。可是我国现在医保基金的使用情况并不乐观,面临着重重压力:除了因面临人口老龄化以及新药和新诊疗技术的应用而给医保基金支出带来沉重的压力外,更为严重的是,因久禁不止药价虚高、过度医疗和造假骗保行为,让许多地方的医保基金捉襟见肘。如果在这种情况下,谈全民免费医疗显然不现实。

  如果有马云和马化腾等企业家和慈善家建“四合一”健共体,除了通过保费自负盈亏机制最有效的遏制“三医”(医保、医疗和医药)中的“八非”现象:非合理医药采购、非合理医药定价、非合理用药、非合理平码论坛高手网,http://www.esordet.com检查、非合理诊疗、非合理手术、非合理住院和非法骗保;再加上社会办医没有“大锅饭”机制,那么我国的医保成本至少可以下降一半,甚至三分之二。如果再将“撒胡椒面式”的政府医改投资方式集中投资需方(即加大居民医保筹资力度);同时将医保个人账户集中用于社会统筹(过去沉淀的医保个人账户资金依然归个人所有)。通过这种开源和节流方法,就能在不增加财政、企业和个人医保筹资负担的情况下,实行全民免费医疗,就能让我国14亿国民真正人人病有所医。

  我国已开始进入人口老龄化社会,一对年轻夫妇不仅需要照顾小孩(开放二胎后,需要照顾的还不只是一个孩子),还要照顾多位老人(包括夫妻双方的父母和祖父母,最多有8位老人)。当老人们生病住院需要陪护时,尤其是当有失能老人需要长期照护时,这对年轻夫妇所承受的经济和精神压力是巨大的。

  如果“四合一”健共体再将服务范围扩大到为老人(包括残疾人)的住院陪护和失能老人的长期护理,这样,一方面能减轻年轻人的经济和精神压力,另一方面也能提高老年人安度晚年的幸福感。如果马云和马化腾等企业家和慈善家想通过“医养结合”让更多的老人及其子女有更多的幸福感,只需在“四合一”健共体的基础上顺水推舟,比其它医疗机构和养老机构实行“医养结合”,要容易得多,快得多。

  长期以来,我国的医疗机构,无论是公立的还是民营的,都希望生病看病的人更多,因为只有生病看病的人越多,医疗机构的收入就会越多,所以他们对预防保健和健康管理工作并不感兴趣。同时我国的公共卫生服务机构对做好预防保健和健康管理等工作的积极性和主动性也不高,政府如不给钱这些工作一般不会去做,即便政府给了钱这些工作也未必就能做好。

  如果有更多的企业家和慈善家能在全国建更多的“四合一”健共体,因该健共体是实行保费自负盈亏,从自身利益考虑,健共体必然会自觉做好签约居民的预防保健、健康教育和健康管理等工作,从而让居民少生病,少花健共体的钱。即便政府没有公共卫生投入,“四合一”健共体也会积极主动的做好这些工作。如果政府对公共卫生有投入,“四合一”健共体就会把这些工作做得更好。这对早日实现我国的“健康中国”战略目标,全面提高国民健康素质都将发挥重要作用。

  让企业家和慈善家建“四合一”健共体,条件是否成熟?根据笔者20年来医改研究体会,认为答案是肯定的,尽管会碰到一定困难,但这些困难通过努力是能够解决的。目前已具体的条件如下:

  企业家和慈善家建“四合一”健共体是社会办医,首先是党中央和国务院近年来一直在不断加大对社会办医的支持力度。同时,“四合一”健共体是紧密型医联体(也称医共体),国务院及其相关部门多次发文(如2016年的《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》和2017年的《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》),要求在全国推广医联体,尤其是医共体。“四合一”健共体是实行保费自负盈亏,也就是医保按人头付费。从2009年的国家新医改方案开始,就要求积极探索和推行医保按人头付费,而且罗湖和天长医共体模式的核心作法就是医疗集团 + 医保按人头付费。罗湖医共体模式得到了李克强总理的点赞,罗湖和天长医共体模式国务院医改办和国家卫计委曾在深圳召开现场推广会,号召全国学习和推广。

  阿里巴巴和腾讯等全国性乃至全球性的大企业,在努力发展自身的同时,也需要尽一定的社会责任。马云、马化腾等企业家十分重视公益事业,在国计民生方面已有不少善款投入。让国人看病都不贵不难,让国家早日实现“健康中国”战略目标,这不仅是全国14亿人民的梦想,也应当是马云和马化腾等企业家为之奋斗的理想。

  从投资回报效率来看,企业家和慈善家花几千万,几个亿,仅能建一所公益学校,也仅能每年让几百或几千贫困地区孩子学有所教;而通过建“四合一”健共体的方式,却能让企业家和慈善家仅花极少善款,甚至不用花一分钱善款,而只需要企业家用现代化管理理念和方法,以及先进的互联网移动医疗技术,并通过体制和机制创新,就能让每年有几十万,几百万,甚至几千万贫困群众人人病有所医。现在有不少企业巨头都在寻找新的发展领域,开拓健康领域应当正是许多企业梦寐以求的发展目标。这种对国家、对人民、对社会、对企业自己都好处的事情何乐而不为!

  通过建“四合一”健共体,能在不增加政府、企业及个人医保筹资负担的情况下,让人民群众享受更便捷、更优质的全民低费甚至免费医疗,人民群众没有不欢迎的道理。如果此事交给其他人办,也许老百姓还不太放心,怕非公立医疗机构有逐利性,只为赚钱,不为老百姓着想,而此事交给马云和马化腾等企业家和慈善家去办,就他们现有的公众形象和诚信度,大家还是放心的,至少他们目前的企业和个人都不差钱,不会在民众健康上违规创收(正当和适当的创收民众是理解也是能接受的)。再说,只要“四合一”健共体步入正轨,并有其它公立和非公立医共体公平、公正的竞争环境;加之有政府的严格监管,既便今后马云和马化腾等企业家和慈善家离任了,“四合一”健共体的医疗健康服务质量应当同样会有保障。

  如果在全国办“四合一”健共体,当地的医疗和医管人员会担心利益受损。而实际上,对于绝大多数医疗和医管人员而言,这种担心是多余的。因为:

  第一,真正有本事的医疗和医管人员用不着担心失业。无论是马云或马化腾先生来办健共体,还是其他企业家和慈善家来办健共体,他们总部绝对派不出那么多的医疗和医管人员到全国各地执业,都只能在当地招聘员工。如果他们将健共体的业务扩大到“医养结合”,需要聘请的人还会更多。

  第二,真正有本事的医疗和医管人员更能体现自己的劳动价值。在公立医院是“大锅饭”机制,收入很难拉开差距,干好干坏和干多干少一个样。而“四合一”健共体必然是多劳多得,优绩优酬,医务人员,尤其是医疗和医管精英能通过自己的努力能获得更多的正当收入,从而体现自己的人生价值,完全用不着违背自己良心为患者过度开药,为获得药品回扣而担惊受怕。

  第三,能促使医疗和医管人员努力学习新知识和新技术。如果在“四合一”健共体工作,不可能再混饭吃,必然竞争激烈,实行优胜劣汰,环境迫使自己必须掌握更多的过硬本领。退一万步,即便今后被健共体炒了鱿鱼,依然在其它任何医疗机构都能有自己的生存和发展空间。

  是马云和马化腾等企业家和慈善家建“四合一”健共体,既不缺钱,也不缺政策,而缺的是什么?最缺的是医疗技术和医院管理人才。说来也巧,2018年12月20日,国家卫健委、国家发改委、财政部、人社部、国家医保局、国家中医药局六部门联合发布《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》,试点工作自《通知》印发之日起启动。全国有148家公立医院进行试点,在这些医院中除有北京协和等国内外知名大医院外,还有不少是省、市、县人民医院以及大学附属医院。《通知》要求“依法全面推行聘用制度和岗位管理制度,实行合同管理,逐步实现同工同酬同待遇。”这意味着,不久这些医院的医务人员都是真正自由执业者,医疗人才不再只是归单位所有,而是归社会所有,医疗人才的自由流动不再有体制障碍,医务人员与医院之间可以双向选择。随着试点在全国全面铺开和逐步深入,所产生的影响绝不仅仅是148家医院,而是所有公立医院的所有医务人员。那么所有医务人员,尤其是医疗人才的思路观念将会发生根本性的转变,此时,马云和马化腾等企业家和慈善家建“四合一”健共体,将不再缺医疗和医管人才,而是考虑如何择优录用这些人才。

  虽然国家六部门已发《通知》要求所试点的公立医院“全面推行聘用制度“,但要让全国所有公立医院的医务人员都成为自由执业者,还需要有个过程,因而建“四合一”健共体眼前最大困难也许依然是缺少医疗和医管人才资源。那怎么办?办法总比困难多,对策是:

  企业家和慈善家建“四合一”健共体,最初应选择两种地方:1、在全国寻找那些医保基金已经或快要见底,政府财政困难,群众意见大,领导很着急而又很无奈(类似当年福建三明状况)的地方,选择几个县,也可选择几个地级市进行试点。因为只有这种地方的党政领导才会有真正改革与创新动力,才能积极主动为企业家和慈善家在当地建“四合一”健共体解决包括医疗人才在内的种种困难和问题。2、在全国找开展“建立健全现代医院管理制度试点”中“全面推行聘用制度”工作进展较快,影响较大,医务人员的思路观念转变较快的城市和地区,尤其是选择当地有县人民医院或市人民医院试点的县和市建“四合一”健共体试点。

  在找到合适的试点地方后,必须着力做好两件事:1、如果建“四合一”健共体的地方是贫困地区,可争取采用“健康扶贫”方式,在企业家和慈善家给予当地适当医保资金帮助的同时,并帮助当地落实包括医疗人才在内的政府“健康扶贫”优惠政策。2、企业家和慈善家应向当地党委、政府提出托管部分公立医疗机构(包括1-2家二级和二级以上的综合性公立医院和若干基层公立医疗卫生机构)的要求。托管当然只是暂时改变管理权,其它方面均可暂时不变,所以改革的难度并不大。通过托管方式,可以解决健共体一部分医疗和医管人才资源不足的问题,同时也可以减少硬件投入成本。托管只是过渡,条件成熟再进行收购。

  可通过现已在全国普遍实行的多点执业政策,聘请当地或附近的兼职医疗人才,以弥补“四合一”健共体医疗人才不足的问题。线下医疗人才可在当地聘请,而线上医疗人才可在全国各地聘请。

  通过当地医疗机构的托管、当地多点执业聘请和线上全国聘请三种主要途径,基本上可以解决企业家和慈善家建“四合一”健共体起步阶段医疗和医管人才不足的困难。只要能突破眼前医疗和医管人才不足的瓶颈,其它困难一定都能克服。

  如果企业家和慈善家建“四合一”健共体试点有1-2家能获得成功,并引起中央领导重视,在全国建“四合一”健共体的所有困难都将不复存在。如果有一位企业家和慈善家在未来5年内,每个省至少建一家“四合一”健共体,在未来10年内就能建成一家服务网点遍布全国城乡社区的全国连锁“四合一”健共体。如果有若干企业家和慈善家这样做,全国就会有若干家能相互公平竞争的全国连锁“四合一”健共体。如果有这么多社会力量创办的健共体与全国现有的公立医联体和医共体公平竞争,我国的社会医疗健康保险整体水平就会上一个新台阶。

  马云和马化腾两位企业家和慈善家已在我国的商业健康保险(互助)领域已打响了第一枪,接下来在我国的社会健康保险领域的第二枪将由谁来打响?仍是马云和马化腾先生?还是其他企业家或慈善家?国人翘首以盼!!!

  曾参与国务院九江医改试点方案的调研和组织实施工作,曾受聘九江学院卫生政策与体系科学研究所副所长、中国人民健康保险公司江西分公司高级顾问、中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员。作者提出的“413”健康保险模式曾被国家科技部立项研究,并通过国家软科学研究成果验收,著名医学专家、中科院院士、时任全国人大常委会副委员长韩启德曾亲自主持召开“413”健康保险模式学术研讨会。“四合一”健共体模式是在研究“413”健康保险理论与方法的基础上提出来的。作者愿意为真正有经济实力和社会责任感的企业家和慈善家无偿提供业务咨询,作者的唯一愿望是希望能用自己十多年来的研究成果让国家和人民受益。

  期待企业家和慈善家在社会健康保险领域再打响第二枪——关于社会力量建“四

  2019年两会医改建言:用五种创新措施让医保报销比例实现五次大提升,中国全

  熊茂友在国务院“两江”医改试点期间任九江市医改办副主任,直接参与了“两江”医改试点的组织实施。1997年赴美国加州大学接受医保培训。1998年提出了“413”健康保险模式,该模式被国家科学部立项研究并通过成果鉴定。现主要从…